Die Psychotherapie-Richtlinie sieht für die verschiedenen Therapieformen bestimmte Höchstgrenzen vor. Für Betroffene kann deshalb der Eindruck entstehen, dass eine Therapie nach Erreichen dieser Grenze zwingend beendet werden muss oder dass zunächst zwei Jahre gewartet werden muss, bevor eine neue Therapie begonnen werden kann. Beides ist so nicht richtig. Unter bestimmten Voraussetzungen kann eine Psychotherapie auch über die bestimmte Obergrenze hinaus fortgesetzt werden.
Und auch eine allgemeine zweijährige Wartefrist für eine neue Psychotherapie gibt es nicht. Der folgende Beitrag erläutert, wann eine Fortsetzung über die Höchstgrenze hinaus möglich sein kann und welche Bedeutung die Zwei-Jahres-Frist tatsächlich hat.
Die Psychotherapie-Richtlinie bestimmt im Detail, wie die psychotherapeutische Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten erfolgen soll. Dort tauchen in den §§ 28 ff. auch Stundenzahlen auf, die häufig als feste Höchstgrenzen missverstanden werden. Tatsächlich sollen sie nur bestimmen, wann bei einer Methode in der Regel ein Behandlungserfolg erwartet werden darf. Die Stundenzahlen bedeuten also nicht, dass eine Therapie nach Erreichen der vorgesehenen Zahl von Stunden in jedem Fall beendet werden muss.
Auch die Rechtsprechung hat ausdrücklich anerkannt, dass eine Behandlung über diese Grenzen hinaus möglich ist. Besonders deutlich hat dies das Hessische Landessozialgericht in einer Entscheidung aus dem Jahr 2016 (Urteil vom 7. Juli 2016 – L 8 KR 300/14 –) ausgeführt. In dem entschiedenen Fall hatte eine Versicherte insgesamt 355 Stunden Psychoanalyse erhalten. Die Krankenkasse hatte davon 267 Einzelsitzungen übernommen. Wegen weiterer 88 Stunden kam es zu einem gerichtlichen Verfahren.
Das Hessische Landessozialgericht stellte in seinem Urteil vom 7. Juli klar, dass es sich bei den Vorgaben zur Behandlungshöchstdauer um Soll-Vorgaben handelt, innerhalb derer in der Regel ein Behandlungserfolg erwartet werden kann. Die Formulierung, dass die Höchstgrenzen „grundsätzlich“ einzuhalten sind, bringe zum Ausdruck, dass Ausnahmen zulässig sind. Den Höchstgrenzen lägen typische Fallgruppen zugrunde. Im Einzelfall kann geprüft werden, ob eine Fortsetzung der Behandlung trotz Überschreitung der regulären Höchstgrenze gerechtfertigt ist. Dabei kommt es insbesondere darauf an, nachvollziehbar darzulegen, warum gerade in diesem konkreten Fall eine weitere Behandlung erforderlich ist und warum ein Abbruch der Therapie zu diesem Zeitpunkt nicht vertretbar wäre.
Die Krankenkasse muss diese Einzelfallfragen prüfen. Sie kann dabei eine gutachterliche Stellungnahme einholen. Ist die Fortsetzung der Behandlung medizinisch erforderlich, sollte deshalb ein entsprechender Antrag gestellt werden. Die Tatsache, dass die reguläre Höchstgrenze erreicht ist, bedeutet jedenfalls nicht automatisch, dass eine weitere Behandlung ausgeschlossen ist.
Im Zusammenhang mit Psychotherapie gibt es eine zweite „Legende“, die dem Faktencheck nicht standhält. Immer wieder hört man, dass eine neue Therapie beantragt werden könnte, wenn die vorherige Therapie bereits mehr als zwei Jahre zurückliegt. Das ist aber nicht richtig. Eine allgemeine zweijährige Wartefrist für die Beantragung einer neuen Psychotherapie gibt es nicht. Schon 2016 stellte der Gemeinsame Bundesausschuss (der die Psychotherapierichtlinie erlassen hat) fest, dass es für eine neue Psychotherapie keine Wartezeit gebe.
Die Zwei-Jahres-Frist hat allerdings eine andere, eher technische Bedeutung: Wird nach dem Abschluss einer Therapie innerhalb von zwei Jahren eine neue Kurzzeittherapie beantragt, ist der Antrag nach den hierfür geltenden Regelungen einem Gutachter vorzulegen. Die Zwei-Jahres-Frist ist deshalb keine Wartefrist, sondern betrifft das Verfahren, in dem über einen neuen Therapieantrag entschieden wird.
Für die Frage, ob eine bereits laufende Therapie über die reguläre Höchstgrenze hinaus fortgesetzt werden kann, ist die Zwei-Jahres-Frist deshalb nicht das entscheidende Kriterium.
Sollten Sie als PatientIn Sorge haben, Ihre Therapie nicht fortsetzen zu können, sollten Sie frühzeitig mit Ihrer TherapeutIn über Verlängerungsmöglichkeiten sprechen. Dies zusätzlichen Begründungsaufwand bedeuten. Von Höchstgrenzen und Zwei-Jahres-Fristen sollten Sie sich aber jedenfalls nicht abschrecken lassen.